芜湖市医保待遇政策解读

　　在市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元（含一般诊疗费）。

　　未达到高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在市域内选定的可通过省、市药采平台配送药品的一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，不设起付线%，年度报销限额高血压350元/人、糖尿病350元/人、同时患有两种疾病500元/人，“两病”报销限额含普通门诊报销限额。

　　全日制在校学生（不含大学生）、18岁以下未参加职工医保的非在校居民，发生无他方责任人意外伤害的门诊医药费用，不设起付线.大额门诊

　　职工在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及以上级别定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用，起付线元、二级和三级医疗机构400元；报销比例在职职工分别为60%、50%，退休职工分别为70%、60%；年度报销限额在职职工为2000元、退休职工为3000元。

　　在各级具有住院资质的定点医疗机构住院，超过起付标准以上部分按规定比例报销，年度报销限额为30万元

　　在各级具有住院资质的定点医疗机构住院，超过起付标准以上部分按规定比例报销，年度报销限额为20万元。

　　城镇职工医保、城乡居民医保执行全省统一的83种门诊慢特病病种及认定标准，具体可在“芜湖市医疗保障局”网站“慢性病专题”专栏中查询病种认定标准（网址：）。

　　我市根据病种性质、治疗费用等，结合基金收支情况及临床专家意见，将门诊慢特病病种分为普通慢性病和特殊慢性病。

　　一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

　　大病保险不区分病种，无需单独缴费，参加职工医保和居民医保的参保人均可享受大病保险待遇。大病保险待遇无需另外申请，可在医院直接结算。

　　大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口按规定实施倾斜支付，起付标准较普通人群降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

　　对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。

　　医疗救助适用于医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，医疗救助对象主要由民政、农业农村（乡村振兴）部门认定，包括：

　　①民政部门认定：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）；

　　②农业农村（乡村振兴）部门认定：过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户）；

　　各县市区人民政府规定的其他特殊困难人员，由认定部门根据职责按上述救助对象类别给予相应救助。（即其它部门认定的特殊困难人员，需经以上2部门认定为医疗救助对象后方可享受医疗救助）。

　　按照城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参保个人缴费给予分类资助。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助，过渡期内对返贫致贫人口给予80%定额资助、对防止返贫监测对象给予50%定额资助，剩余费用由个人按规定缴纳，具体资助标准由市医保局会同有关部门在每年医保筹资文件中明确。

　　按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规住院及门诊慢特病费用按规定纳入救助保障。

　　因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。异地就医时，未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　1.直接救助：救助对象在本市医疗救助定点医疗机构就医的，基本医保、大病保险和医疗救助等在医疗机构实行“一站式”结算，出院结算时，救助对象仅需支付个人自付费用，无需另外申请医疗救助。

　　2.依申请救助：按照户申请、村（社区）评议、乡镇（街道）审核、县级医保与民政、农业农村（乡村振兴）等部门联合确定的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。

　　年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。

　　②未认定为医疗救助对象的，需先向民政、乡村振兴部门申请相关身份认定，已认定为医疗救助对象的相关证明（如民政认定的低保证、特困证，乡村振兴部门认定的监测人口无需提供）；

　　1.异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。

　　2.临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

　　1.异地长期居住人员：办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。

　　2.临时外出就医人员：参保人在参保地市域外定点医疗机构发生的政策范围内住院费用（起付线、报销比例）按照以下规定报销。

　　办理异地就医备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南省、西藏自治区等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地开通的所有联网定点医疗机构享受住院费用异地就医直接结算服务。

　　（1）微信搜索“芜湖市医疗保障局”公众号→便民服务→进入“安徽医保公共服务”→选择“芜湖”→相应类型异地就医模块，填写必填信息，上传必要备案材料，提交；

　　（2）打开手机APP“皖事通”→搜索“安徽医保公共服务”→同（1）操作；

　　（3）登录手机APP“国家医保服务平台”，选择“异地备案”→异地就医备案申请→去备案→选择就医城市、参保险种及相应备案类型→填写必填信息，上传必要备案材料，提交；

　　（4）微信搜索“国家异地就医备案”小程序→异地就医备案申请→去备案→同（3）操作。

　　（1）异地安置退休人员备案：携带身份证/社保卡，居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡），《异地就医登记备案表》。

　　（2）异地长期居住人员备案：携带身份证/社保卡，居住证/居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡），《异地就医登记备案表》。

　　（3）常驻异地工作人员备案：携带身份证/社保卡，参保地工作单位派出凭证/异地工作劳动合同，《异地就医登记备案表》。

　　（4）异地转诊人员备案：携带身份证/社保卡，参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院单，《异地就医登记备案表》。

　　（5）其他临时外出就医人员备案：携带身份证/社保卡，《异地就医登记备案表》。

　　异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”；临时外出就医人员，实行“一次备案、12个月有效”，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

　　城乡居民基本医保参保人员分娩（含剖宫产）住院发生的符合规定的生育医疗费用，实行定额补助，定额补助标准顺产1600元、剖宫产2400元。

　　分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。分娩时有并发症、合并症住院治疗的，按照普通住院政策保障，但不再享受定额补助。

　　生育保险和职工基本医疗保险已合并实施，其中生育保险待遇包括生育医疗补助和生育津贴（灵活就业参保人员为生育补助金）。

　　用人单位新参保女职工连续缴费满六个月后（不含补缴）可享受生育医疗补助和生育津贴；参保后连续缴费未满六个月的，从正常缴费次月起仅可享受生育医疗补助。

　　用人单位参保女职工生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定的，按定额享受生育医疗费用待遇，超过定额标准的费用由个人自负。

　　②女职工妊娠4个月(含4个月)以上7个月(不含7个月)以下流产或引产800元/人次；

　　③女职工妊娠7个月(含7个月)以上引产3000元/人次；剖宫引产4500元/人次；

　　⑧女职工妊娠7个月(含7个月)以上引产、分娩的，产前检查700元/人次。

　　参保女职工怀孕后无需办理任何手续，分娩时可在我市定点医疗机构持卡结算，直接享受生育医疗补助待遇。

　　（1）生育津贴天数：①女职工妊娠 4 个月以下（不含4个月）流产的，产假15 天。②女职工妊娠 4 个月以上（含4个月） 7 个月以下（不含7个月）流产、引产的，产假 42 天。③女职工妊娠 7 个月以上（含7个月）引产的，产假 98 天，剖宫引产的增加 15 天。④女职工妊娠 7 个月以上分娩的，产假 158 天；剖宫产的增加 15 天；生育多胞胎的，每多生育 1 个婴儿增加 15 天。

　　（2）生育津贴标准按参保女职工所属单位上年度月平均缴费工资计算；用人单位上年度没有缴费的，按当年已缴月份计算月平均缴费基数。

　　（3）参保女职工在连续缴费期间或享受生育津贴期间更换用人单位参保的，生育津贴的标准按女职工生育（或实施计划生育手术）当月所在用人单位上年度月平均工资计算。

　　（4）由财政全额供给的机关事业单位在编女职工，产假期间工资福利不停发，生育津贴不予发放。

　　企业单位的参保女职工分娩在我市定点医疗机构持卡结算后，生育津贴无须申报，可通过“免申即享”自动按月核发。

　　机关事业单位编外及差额拨款事业单位参保女职工在定点医院持卡结算后，需提供相关材料向单位所属医保经办机构申报生育津贴。

　　男职工未就业配偶和未持卡结算女职工的生育保险待遇，需要向单位所属经办窗口提供如下材料申报：

　　（1）产前检查费用报销所需材料：社保卡（或身份证）复印件、医院收费票据、费用清单、产检病历及分娩出院记录；

　　（2）生育医疗费报销所需材料：社保卡（或身份证）复印件、医院收费票据、费用清单、出院记录；

　　（3）计划生育医疗费报销所需材料：社保卡（或身份证）复印件、医院收费票据、费用清单，门诊提供诊断证明及门诊病历，住院提供出院记录；

　　（4）生育津贴申报材料：社保卡（或身份证）复印件，门诊提供诊断证明及门诊病历，住院提供出院记录。

　　备注：（1）一次性申报多项生育保险待遇的，相关材料可合并提供一份即可；（2）男职工未就业配偶申报生育保险待遇的，还须提供结婚证、配偶户口簿，若户籍为外地的，需提供户籍所在地未参保证明；（3）当年费用不得迟于次年12月31日前申报。

　　参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，在医保待遇享受期内，可享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。

　　灵活就业人员本人发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费，按照我市现行用人单位参保女职工生育医疗费用待遇执行。

　　灵活就业人员分娩的，享受生育补助金待遇，标准为：安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。

　　灵活就业人员妊娠7个月（不含7个月）以下流产、引产的，可享受生育医疗费用待遇，不享受生育补助金待遇。

　　新生儿“落地”参保：新生儿出生之日起90天内办理参保缴费，自出生之日起享受居民医保待遇；超过90天参保缴费的，自缴费次日起享受医保待遇。

　　新生儿参加当年的居民医保后，在每年9月至12月集中参保期需及时缴费参加下一年度的居民医保，方可继续享受下一年度的居民医保待遇。